方舟视点 | 意定监护如何为安宁疗护搭一座桥
作者单位：河北世纪方舟律师事务所
作者：品宣中心 时间： 2026-07-21 14:47:27
一、
石家庄某三甲医院的ICU门外，一位老人躺在里面，癌症晚期，器官衰竭，靠呼吸机和一堆管子维持着。医生把家属叫到走廊，说情况就这样了，继续抢救意义不大，要不要放弃有创抢救？大儿子说，爸这辈子不容易，不能放弃，砸锅卖铁也要救。二女儿抹着眼泪说，爸清醒时候说过不想受罪，别折腾了。三儿子在外地赶不回来，电话里撂下一句，你们看着办，出事别赖我。还有一个远房亲戚，平时不露面，这时候冒出来说，万一以后被人戳脊梁骨呢。医生站在中间，左右为难。救吧，明知没意义，还增加病人痛苦。不救吧，家属意见不统一，万一回头闹起来，谁担得起这个责任？石家庄是2019年5月被国家卫健委确定为第二批安宁疗护试点城市的。到现在，全市安宁疗护试点达到42家，病床227张，市人民医院、平安医院都是省级试点机构。可真正能顺畅走完安宁疗护流程的，少得可怜。谁有资格，替一个已经说不出话的人，签下"放弃抢救"那道字？
二、
在讲这个问题之前，笔者觉得有必要先把安宁疗护这件事说清楚，因为很多人对它有误解。一听“安宁疗护”四个字，不少人的第一反应是，那不就是放弃治疗吗？等死吗？世界卫生组织给安宁疗护定了三条原则，重视生命并承认死亡是一种正常过程，既不加速也不延后死亡，提供解除临终痛苦和不适的办法。注意中间那句，既不加速，也不延后。它跟安乐死是两码事。安乐死是主动结束生命，安宁疗护是让自然到来的死亡少点痛苦、多点尊严。打个比方，治愈性治疗像是在跟疾病打仗，目标是打赢。安宁疗护是在打不赢的时候，把目标换成让病人少受罪、走得安稳。这不是放弃，是治疗方向的转变。它做的事其实很多。身体上，用药物和非药物手段控制疼痛、呼吸困难、恶心呕吐这些症状，让人舒服；心理上，处理焦虑、恐惧、抑郁这些情绪；社会上，帮着协调家庭关系、链接资源；精神上，帮患者做生命回顾、完成心愿、与家人和解。业内管这叫"身、心、社、灵"四位一体的全人照护。还有一点要澄清，安宁疗护不等于"不抢救"。它处理那些能缓解痛苦、提升舒适度的并发症，比如用抗生素控制引起疼痛和高热的感染，比如对令人不适的出血做局部止血。它不做的，是以延长濒死过程为目的的、侵入性的、负担沉重的抢救性治疗，比如送进ICU气管插管。一切以患者的舒适为目标。石家庄的安宁疗护试点，目前形成了医院、社区、居家、医养结合四种服务模式。市人民医院还担着市级安宁疗护质量监控中心的活儿，对全市开展质控。2023年，由卫健委牵头制定的《医疗机构安宁疗护服务规范》石家庄市地方标准发布。可以说，从政策到机构到床位，硬件是有的。可软件还差一块。决策主体这一环不解决，再多的病床也用不起来。
三、
法律层面上，患者本人有权决定接不接受治疗。《民法典》第一千二百一十九条讲得明白，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当取得患者本人明确同意。注意，是患者本人。可现实中呢？人一旦躺进ICU，意识不清了，谁来替他说话？这时候就轮到家属上场了。但家属这个概念太宽泛，配偶、父母、子女、兄弟姐妹，排在前面的人意见不一致怎么办？谁的决定权优先？法律没有给出一个特别清晰的排序。更要命的是中国的人情逻辑。子女放弃抢救，怕被人说不孝。配偶做决定，怕日后被其他亲属追责。于是大家都在等，等一个敢拍板的人，等一个能免责的台阶。等着等着，管子就越插越多，痛苦就越拖越长。医生也不傻。没家属明确签字，谁敢主动实施安宁疗护？出了事算谁的？所以最稳妥的办法就是，继续抢救。抢救是安全的，哪怕没有意义。安宁疗护规模化落地最大的拦路虎，既不是技术，也不是钱，是决策主体。决策主体不解决，其他都白搭。
四、
《民法典》第三十三条写得很清楚，具有完全民事行为能力的成年人，可以与近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人。等自己丧失或者部分丧失民事行为能力的时候，由这个监护人履行监护职责。翻译成大白话就是，趁你现在还清醒、还能做主，提前挑一个你信得过的人，白纸黑字写下来，将来你糊涂了、说不出话了，这个人就替你拿主意。医疗决策、财产处理、生活照料，都可以交给他。这东西妙就妙在，它把“谁替我说话”这件事，从临终病床前那一团乱麻里，提前拎到了你还活蹦乱跳的时候来处理。你想想，躺在ICU里那会儿，全家人的情绪都是崩的，谁还有心思理性讨论？但如果是在健康的时候，泡壶茶，坐下来跟家人聊清楚，我将来要是到了那一步，我希望怎样、不希望怎样，由谁来做这个决定，这事儿就不那么难了。作为律师，笔者经手过不少家事案件，见过太多家庭在病床前吵成一团。有的为了签不签字兄弟反目，有的为了抢救费用姊妹结仇。如果老人生前能提前做一份意定监护，这些结根本不会打上。意定监护，就是把生命的主动权提前攥在自己手里。别等到躺在病床上，再把命运交给一群意见不一的亲属去吵。
五、
生前预嘱是啥？简单说，就是你提前写一份医疗指令，告诉医生和家属，在什么情况下我要全力救治，什么情况下我放弃有创抢救，什么情况下我只接受止痛和舒适护理。国内推广比较广的是“我的五个愿望”那套文本，从“谁替我做决定”到“我要或不要什么治疗”到“我想要什么程度的舒适”，一条一条列清楚。深圳在2022年把生前预嘱写进了《深圳经济特区医疗条例》，算是国内首个地方性突破。生前预嘱解决的是“我想要什么”，我的医疗意愿是什么。意定监护解决的是“谁来替我执行”，当我没法自己表达的时候，谁能拿着我的意愿去找医生。不然你光写个预嘱，到时候人已经昏迷了，谁来确认这预嘱该启动了？谁来跟医院对接？谁签字？没人有这个法定身份，医院照样不敢认。反过来，你光指定个监护人，没写清楚医疗意愿，监护人到时候也抓瞎，他不知道你到底想不想插管、想不想电击、想不想上呼吸机。所以这俩必须捆在一起用，像筷子一样，一根夹不住菜，两根才行。
六、
安宁疗护推不动，很大一部分原因是医生怕惹事。这话不好听，但谁都心知肚明。医生实施安宁疗护，等于停止无意义的积极救治，不再上呼吸机、不再心肺复苏、不再插管。这些动作单独拎出来看，每一个都可能被家属解读成“医生放弃治疗”“医生见死不救”。万一事后有个家属跳出来说“我不同意”，医生就可能面临医疗纠纷，甚至法律风险。监护人是有法律身份的。他拿着经过公证的意定监护协议和生前预嘱来找医院，医院就有了一个明确的决策相对人。医生面对的是一个法律授权的、有明确医疗意愿指引的监护人，而不是一群吵成一锅粥的家属。监护人签字放弃有创抢救，这是有法律效力的行为，医院据此实施安宁疗护，就有了合法依据。决策链条清晰了，医生的法律风险大幅降低，医院也就敢做了。意定监护给医院装了一道“法律防火墙”。没有这道墙，安宁疗护对医院来说就是雷区。有了这道墙，医院才敢理直气壮地按患者的真实意愿来。
七、
这事儿听着简单，其实技术含量不低。意定监护协议不是随便写两句话就行的，监护人的权限范围、监护职责的启动条件、医疗决策的边界、财产处分的限制、监护监督机制的设置，这些都得写清楚。写模糊了，将来打官司。写过头了，可能侵犯被监护人利益。《民法典》第三十五条规定，监护人应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职责。也就是说，监护人的权力不是无限的，处分重大财产得以“维护被监护人利益”为前提。协议里如果没把这根红线画明白，监护人动手就束手束脚，不动手又失职。我们律所能干的活儿包括协议起草、条款设计、公证陪跑、后续的监护登记备案查询。再进一步，还可以引入第三方，比如律师、居委会、专业社会组织，担任监护监督人，定期审查监护人的履职情况，防止出现滥用监护权、侵害被监护人权益的情况。石家庄本地的公证处已经能办理意定监护公证，我们跟几家公证机构都有合作通道。生前预嘱现在最大的问题是效力不统一。深圳那边有地方条例撑腰，其他地方呢？目前主要靠《民法典》关于民事法律行为的一般规定和患者知情同意权来支撑，没有专门立法。这就要求预嘱文本本身必须严谨，程序必须到位，否则医院不敢认。我们能做的是把预嘱文本做扎实，意思表示明确、见证人无利害关系、采用书面或录音录像方式、最好经过公证。同时推动预嘱的数字化存储和备案，让它能在关键时刻被医院快速调取、确认。重庆石坪桥街道那个案例做得不错，把医疗预嘱的条款写得很具体，癌症晚期只做中医药治疗不做化疗，心脑血管疾病治愈率低于30%不治疗，救活后高度致残不治疗。每一条都是老人清醒时候的真实意思，白纸黑字，公证处背书，医院执行起来就有底气。这套文本我们结合石家庄的实际情况进行了本地化，更能适应当地的实际需求。这一块是给医疗机构和养老机构做的。石家庄42家安宁疗护试点，每一家都得面对合规问题。现在不少医院想开安宁疗护科室，但不知道怎么合规操作。知情同意书怎么写？放弃抢救声明书怎么签？疼痛管理记录怎么留痕？患者转诊、出院、死亡的流程怎么设计才能风险隔离？这些都是法律问题，跟医学是两码事。我们可以帮机构做一套完整的合规体系，法律文书模板库、操作流程SOP、医护人员法律培训、纠纷应急预案。尤其是知情同意环节，把患者本人、监护人、家属三方的权利义务关系理清楚，把签字流程设计成闭环，让每一份文书都经得起事后审查。人到了生命末期，医疗只是一方面，财产和家庭事务的交接同样重要。意定监护管的是“活着的时候谁替我做主”，遗嘱和信托管的是“走之后财产怎么分”。中间还有一个空白地带，人还活着但失能失智了，财产谁来管？怎么管？管到什么程度？这就需要把意定监护、遗嘱、遗嘱信托、家族信托这几样工具串起来用。意定监护人负责医疗和生活照料，信托公司负责财产保值增值和按需支付，遗嘱执行人负责身后事务，各司其职，互不越界。我们律所在这个链条里，既能做方案设计者，也能做信托监察人，还能做遗嘱执行人，角色空间很大。
八、
安宁疗护这件事，往大了说是社会问题，不只是医学问题，也不只是法律问题。它考验的是我们这个社会，能不能在生命的最后一段路上，既守住法律的边界，又留出人情的温度。石家庄的安宁疗护试点已经铺到了42家，硬件有了，政策有了。差的，就是决策主体这根“软肋”。意定监护和生前预嘱，就是补这根软肋的两块板。一块板连着患者和监护人，让每个人在清醒的时候，能为自己将来的失能失智提前做主。另一块板连着监护人和医院，让医疗决策有一个清晰、合法、可执行的落点。没有这两块板，安宁疗护就只能停留在试点和口号里。有了这两块板，它才有可能真正走进每一间ICU、每一个养老院、每一个普通家庭。作为律师，笔者在这件事上能做的，除了起草几份协议、办几个公证，更关键的是把这套逻辑讲给更多人听。讲给那些正在老去的人，讲给那些即将面对抉择的子女，讲给那些想做却不敢做的医院。法治的种子，有时候就是靠一篇篇文章、一个个案例、一次次普法，慢慢撒进人们生活里的。等哪天，意定监护和生前预嘱这两个词，能像遗嘱、公证一样被普通老百姓挂在嘴边，那安宁疗护的落地，才算真正有了底。
律师简介
世纪方舟律师事务所合伙人
核心业务：意定监护落地 · 遗嘱代书 · 遗赠扶养协议 · 医疗预嘱 · 财富传承 · 遗产税务筹划
服务人群：养老院 、殡葬行业 、 失独老人 、 抱团养老群体 、 单身主义人士 、 多元亲密关系群体
实务经验：代书遗嘱实操 · 家风遗嘱库筹建 · 养老机构/社区普法讲座
执业理念：做一名真正解决问题的律师。
联系方式：15733205721
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